中医问诊——问现在症

问现在症

第三节

问现在症是询问患者就诊时所感受到的痛苦和不适,以及与病情相关的全身情况。

象,如痞闷、疼痛、困倦、麻木、沉重等,这些症状都是患者的自身感觉,惟有通过询问才能

症状是在疾病状态下,患者的异常感觉。因为疾病的变化甚为复杂,有些往往缺乏客观征得知。通过问诊掌握患者的现在症状,了解疾病目前的主要矛盾,并围绕主要矛盾进行辨证,从而揭示疾病的本质,对疾病做出确切的判断,这是医生诊病、辨证的主要依据。因此,询问现在症是问诊的主要内容,为历代医家所重视。

编成《十问篇》,经清代陈修园将其略做修改而成《十问歌》,即“一问寒热二问汗,三问头

由于现在症的所问内容涉及范围广泛,明代医学家张介宾在总结前人问诊经验的基础上,身四问便,五问饮食六胸腹,七聋八渴俱当辨,九问旧病十问因,再兼服药参机变,妇女尤必问经期,迟速闭崩皆可见,再添片语告儿科,天花麻疹全占验”。《十问歌》的内容言简意赅,目前仍具有一~定的指导意义。但在临床实际运用时,要根据患者的具体病情,灵活而有主次地进行询问,不能千篇一-律地机械套问。

一、问寒热

问寒热是指询问患者有无怕冷或发热的感觉。寒与热是临床最常见的症状,为问诊的重点

种,恶风、恶寒和畏寒。恶风是指患者遇风觉冷,避之可缓;恶寒是指患者自觉怕冷,多加衣

“寒”是指患者自觉怕冷的感觉。由于病因、病机的不同,这种主观的怕冷感又常分为三被或近火取暖仍不能缓解;畏寒是指患者自觉怕冷,多加衣被或近火取暖能够缓解。

“热”是指发热,包括患者体温升高,或体温正常而患者自觉全身或局部(如手足心)发热的感觉。

为阴邪,其性清冷,故寒邪致病,怕冷症状突出;热为阳邪,其性炎热,故热邪致病,发热症

寒与热的产生,主要取决于病邪的性质和机体阴阳的盛衰两个方面。邪气致病者,由于寒状明显。机体阴阳失调时,阳盛则热,阴盛则寒,阴虚则热,阳虚则寒。由此可见,寒热是机体阴阳盛衰的反映,即寒为阴征,热为阳象。所以,询问患者怕冷与发热的情况,可作为辨别病邪性质和机体阴阳盛衰的重要依据。诚如张介宾《景岳全书●新方八阵》所说:“以寒热分阴阳,则阴阳不可混。”并将问寒热列为《十问篇》之首。

由于寒、热之间的相互关系,构成临床上常见的四种寒热类型,即恶寒发热、但寒不热、

但热不寒、寒热往来。

(一)恶寒发热

恶寒发热是指患者恶寒与发热同时出现,是表证的特征性症状。古人有“有一 分恶寒就有-分表证"”的说法。其机理是外邪侵袭肌表,卫阳被遇,肌腰失于温胞,则恶寒;正气奋起扰邪,正邪交争,卫阳失于宣发,则郁而发热。邪正相争,恶寒与发热并见。

由于感受外邪性质的不同,寒热症状可有轻重的区别。临床上常见以下三种类型。.

是风寒表证的特征。因寒为阴邪,其性收引,寒邪袭表,束表伤阳,肌媵闭塞,卫阳郁团于

1.恶寒重发热轻指患者感觉怕冷明显,并有轻微发热的症状。由外感风寒之邪所致,内,肌表失于温煦,故恶寒明显而发热轻。

2.发热重恶寒轻指患者自觉发热较重,同时又有轻微怕冷的症状。由外感风热之邪所致,是风热表证的特征。因风热为阳邪,易致阳盛,阳盛则热, 故发热明显;风热袭表,卫气功能失常,温煦失职,故同时有轻微恶寒。

3.发热轻而恶风指患者自觉有轻微发热,并有遇风觉冷、避之可缓的症状。由外感风邪所致,是伤风表证的特征。因风性开泄,肌腠疏松,卫阳外泄,阳气郁遏不甚,正邪交争不剧,故发热轻而恶风。有的患者只有恶风的感觉,无或尚无发热之感,- 般为外感风邪,或为肺卫气虚,卫表不固所致。

恶风、恶寒二者名称虽异,但症状特征相同,皆属恶寒,只是轻重程度不同而已。故许多医家认为,外感病中二者无本质区别。《证治概要.恶寒》说:“ 恶寒有轻重程度不同,重则恶寒战栗,四肢厥冷;轻则微恶风寒而已,亦称恶风。”

外感表证的寒热轻重,不仅与感受病邪的性质有关,而且与感受病邪的轻重密切相关。一般情况下,病邪轻者,则恶寒发热俱轻;病邪重者,则恶寒发热俱重。同时,外感表证的寒热轻重,还常与机体正气与病邪的盛衰相关。-般情况下,正气、邪气俱盛,则恶寒发热俱重;病邪盛而正气衰,则恶寒重而发热轻。

外感病初期的表证阶段,有的患者虽然只有恶寒的感觉,并不觉得发热,但实际体温可能升高,随着病情的发展,患者很快就会伴有发热的感觉。因此,恶寒与发热并见是诊断表证的重要依据。特别是恶寒-症,为诊断表证所必须具备的症状。

(二)但寒不热

但寒不热是指患者只感寒冷而不发热的症状,是里寒证的特征。其怕冷的产生,多为感受

寒邪,阻遏或损伤机体阳气所致,或为阳气不足而阴寒内生。根据发病的缓急和病程的长短,

临床上常见以下两种类型。

1新病恶寒指患者病初即感觉怕冷,但体温不高的症状。多伴见脘腹或其他局部冷痛

剧烈,或四肢不温,或呕吐泄泻,或咳喘痰鸣,脉沉紧等症,主要见于里实寒证。多因感受寒

邪较重,寨邪直中脏腑、经络,郁遏阳气,肌体失于温煦,故突起恶寒而体温不高。另外,表

寒证初期也可见但寒不热,此当仔细分辨。

2.久病畏寒指患者经常怕冷, 四肢凉,得温可缓的症状。常兼面色觥白、舌茨胖嫩、

脉弱等症,主要见于里虚寒证。因阳气虚衰,形体失于温煦所致。

(三)但热不寒

指患者只觉发热,而无怕冷之感的症状。多因阳盛或阴虚所致,是里热证的特征。根据发

热的轻重、时间、特点等,临床上常见以下三种类型:

1.壮热指高热(体温在39C以上)持续不退,不恶寒只恶热的症状。常兼满面通红。口渴、大汗出、脉洪大等症。多因风热内传,或风寒入里化热,正邪相搏,正盛邪实,阳热内盛,蒸达于外所致,属里实热证。常见于伤寒阳明经证或温病气分证。

2.潮热指按时发热, 或按时热势加重,,如潮汐之有定时的症状。

(1)阳明潮热日晡(下午3~5时,即申时)发热明显,且热势较高,亦称为日晡潮热。兼见口渴饮冷、腹胀便秘等症。阳明经气旺于申时,因胃肠燥热内结,正邪斗争剧烈,散在此时热势加重。常见于伤寒之阳明腑实证。

(2)阴虚潮热午后和夜间有低热, 兼见颧红、盜汗、五心烦热( 即胸中烦、手足心发热而喜就凉处)等;严重者,感觉有热自骨内向外透发者,称为“骨蒸潮热”,多属阴虚火旺所致。由于阴液亏虚,不能制阳,机体阳气偏亢,午后卫阳渐人于里,夜间卫阳行于里,使体内偏亢的阳气更盛,故见发热。

(3)湿温潮热午后热甚, 兼见身热不扬( 即肌肤初扪之不觉很热,但扪之稍久即感灼手),头身困重等。因湿邪黏膩,湿遏热伏,故身热不扬;午后阳气盛,故午后发热明显。是湿热证特有的一-种热型, 常见于湿温病。

此外,午后或夜间发热,亦可见于瘀血久积,郁而化热者;发热以夜间为甚者,称为身热夜甚,温病见之多为热人营分,耗伤营阴的表现。

3.微热.指发热不高,体温一般在38C以下,或仅自觉发热的症状。发热时间-般较长,病因病机较为复杂。常见于温病后期和某些内伤杂病。

(1)气虚发热长期微热, 劳累则甚,或仅面部发热而体温不高,兼倦怠疲乏、少气、自

汗等症。

(2)阴虚发热长期低热, 兼颧红、五心烦热等症。

(3)气郁发热每因情志不舒而时有 微热,兼胸闷、急躁易怒等症,亦称郁热。

(4),小儿夏季热小儿于夏季 气候炎热时长期发热,兼有烦渴、多尿、无汗等症,至秋

凉可自愈,多属气阴两虚发热。

(四)寒热往来

寒热往来是指患者自觉恶寒与发热交替发作的症状,是正邪相争,互为进退的病理反映,

常见于伤寒病的少阳病,或温病的邪伏膜原,为邪在半表半里的特征。因外感病邪至半表半里

阶段时,正邪相争,正胜则发热,邪胜则恶寒,故恶寒与发热交替发作,发无定时。

如果患者恶寒战栗与高热交替发作,每日或二三日发作- -次,发有定时的症状,常见于疟

疾。其特,点是发作时先出现恶寒战栗,痛苦非常,伴有剧烈头痛,然后又出现发热较甚,热后

大汗出,口渴引饮而热退。因疟邪侵入人体,潜伏于半表半里的部位,人与阴争则寒,出与阳

争则热,故恶寒战栗与高热交替出现,休作有时。

此外,气郁化火及妇女热人血室等,也可出现寒热往来,似疟非疟,临床应当结合病史及

其他兼症详细辨识。

寒热的证型多样,故在问寒热时首先应询问患者有无怕冷或发热的症状。如有寒热的症

状,必须询问怕冷与发热是否同时出现,还应注意询问寒热的新久、轻重程度、持续时间的长

短,寒热出现有无时间或部位特点,寒热与体温的关系,寒热消长或缓解的条件,及其兼症等。.


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