中医诊断的基本原则

四、中医诊断的基本原则

中医学整体观念认为人体是一个内外协调统- 的有机整体,这种统-不仅存在于机体自身绪构与功能方面,而且在存在于对自然界与社会的适应调节能力方面。因此,中医诊断在诊察局部的同时,还要注意全身状况,并充分考虑自然与社会环境等因素可能对人体产生的影响。当医生面对错综复杂的病情,千变万化、纷纭复杂的临床表现,若要抓住疾病的本质,对病、证做出正确判断,除了应熟悉中医学的理论与知识外,还要遵循中医诊断的基本原则。

(一)整体审察

整体、联系的观点,是中医诊断时强调整体审察的认识论基础。由于人是-一个有机的整体,内在的脏腑与体表的形体官窍之间是密切相关的,人体又受到社会环境和自然环境的影响。当人体脏腑、气血、阴阳协调,能适应社会、自然环境的变化,便表现为身心健康的状态,当内外环境不能维持在一-定范围内的和谐统一,便可能发生疾病。人体- -旦 患病,局部的病变便可影响全身;精神的刺激可导致气机甚至形体的变化;而社会、自然环境适应能力的降低必然产生脏腑、气血、阴阳的失调。因此,任何疾病都是整体功能状态失调在全身或局部的反应。

整体审察的含义,一-方面是指通过诊法收集 患者的临床资料时,必须从整体上进行多方面考虑,而不能只看到局部的征象。不仅要对局部的病状进行详细的询问、检查,而且要通过寒热饮食、二便、睡眼、精神状况、舌象、脉象等,了解全身的情况,还要了解病史、家庭、

环境、时令、气候等机体以外可能对疾病产生影响的因素。只有全面、系统、准确、动态地收集临床资料,才能做出正确的诊断。另-方面是在对病情资料进行分析时,要求注重整体性,综合判断。既不能简单地把人分割成-个个“系统”, 只顾一一点,不及其余,也不能只注意到当前的、局部的、明显的病理改变,而忽视了时、地、人病的特殊关系,一定要站在整体的高度,从疾病的前因后果、发展演变上综合考虑。

(二)四诊合参

“四诊合参”,是指四诊并重,诸法参用,综合考虑所收集的病情资料,有利于得出准确的诊断。

疾病是一个复杂的过程,其临床表现可体现于多个方面且千变万化,而望、闻、问、切四诊是从不同的角度了解病情和收集临床资料,各有其独特的方法与意义,不能互相取代,若仅以单一的诊法进行诊察,势必造成资料收集的片面性,对诊断的准确性产生影响。因此,若要保证临床资料的全面、准确、详尽,必须强调诊法合参。正如《濒湖脉学》所说:“上土欲会其全,非备四诊不可。”《四诊抉微》也说:“然诊有四在,昔神圣相传,莫不并重。”

医生若对望诊或脉诊等单-诊法有精深的研究和专长, 值得称道,但若独以某法为重而忽视其他诊法,甚至以一诊代替四诊, 则不可取。张仲景批评说:“ 省疾问病,务在口给。相对斯须,便处汤药。按寸不及尺,握手不及足,人迎趺阳,三部不参......明堂阙庭,尽不见察,所谓窥管而已。夫欲视死别生,实为难矣。”医生不能全面了解病情,便难以做出正确的诊断。

实际上,临床诊察过程中四诊资料具有相互参照、印证、补充的作用,收集时难以截然分开,往往望时有问、有闻,按时也有望、有问等。例如,对排出物的诊察,往往是既要望其色,又要闻其气,还要问其感觉。又如在腹诊时,既要望其腹之色泽形状,又要叩之听其声音,还要按而知其冷热、软硬,并问其喜按、拒按等。古人称之:“ 望而知之谓之神,闻而知之谓之圣,问而知之谓之工,切脉而知之谓之巧。”临床诊病时,有时是望色在先,有时是闻声在先,有时是问病在先,应根据具体情况而定。通过相互参照,判断需进一步 检查的内容,而并非按照固定的顺序按部就班地进行。

(三)病证结合

在中医学中,“病”与“证”是密切相关的不同概念。

病是对疾病全过程的特点与发展变化规律所做的概括,证是对疾病当前阶段的病位、病性等所做的结论。病注重贯穿于整个疾病的基本病理变化,即从疾病发生、发展全过程纵向把握病情;证着眼于疾病某- -阶段机体反应状态的病理变化,即从横向认识病情。辨病的目的是从疾病全过程、特征上认识疾病的本质,把握疾病的基本矛盾;辨证的目的则重在从疾病当前阶段的表现中判断病变的位置与性质,抓住当前的主要矛盾。由于“病”与“证”对疾病本质反映的侧重面有所不同,所以中医学强调要“辨病”与“ 辨证”相结合,有利于对疾病本质的全面认识。

临床进行思维分析时,既可先辨病再辨证,也可先辨证再辨病。如果通过辨病而确定了病种,根据该病的一般演变规律往往也提示了常见的证型,以及基本病理的特点,并可通过辨证判断病情的轻重、缓急与转归。而当疾病的特征性反映不够充分时,可通过辨证先给予患者及时、有效的治疗,再通过观察病情变化,发现疾病的本质,从而明确疾病的诊断。

(四)动静统一

由于疾病是发展变化的,在疾病的发生、发展变化过程中,人体的正气不断地与邪气进行抗争,以期恢复机体阴阳的动态平衡,症状的有无、轻重的变化,往往提示着病情的轻重、缓急与转归。通常情况下,一种疾病具有贯穿始终相对稳定的基本病理,其发展演变有其相对的稳定性,这是其“静”的一面;但由于个体差异和环境、气候、季节等因素的不同,在疾病的不同阶段,又有其不同的证候变化,这是其“动”的--面。如感冒的基本病理是外邪侵犯肺卫,一般常见有表证,如果表证未及时治疗,邪气可由表人里,在邪气人里的过程中,由于正气强弱的不同可以产生多种变化趋势。如寒邪可以化热,形成里热证;表证不解可转化为里证或形成表里同病;实证可以转化为虚证或虚实夹杂等。中医的辨证思维充分体现了对健康状态的动态把握,因此,在明确疾病诊断的同时,要注意观察证候的变化,把握病倩发展的趋势,及时调整治疗的法则和方案。

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